ATUALIZAÇÕES SOBRE AS VACINAS EM 2010

 

Os últimos 10 anos foram marcados por avanços nas pesquisas das vacinas que resultaram em mais produtos disponíveis. Em 1983, o calendário de vacinas para as crianças incluía proteção contra sete doenças: poliomielite, tétano, difteria, coqueluche, sarampo, caxumba e rubéola. Em 2010, o calendário inclui proteção contra organismos que causam mais sete doenças: Haemophilus influenzae, hepatite A, hepatite B, influenza, meningococo, pneumococo e catapora. Novas vacinas também estão disponíveis para os adolescentes, oferecendo proteção contra; meningococo, pneumococo, influenza sazonal e papiloma vírus humano (HPV) e um reforço contra a coqueluche. Para adultos há uma vacina nova contra o herpes zoster e vários outros produtos que reforçam a imunidade contra a coqueluche.


Este rápido crescimento do número de vacinas trouxe um grande desafio para os médicos se manterem atualizados nas suas indicações. O objetivo deste artigo é apresentar as mudanças dos calendários de vacinação de crianças, adolescentes e adultos nos últimos três anos.

 

Atualizações sobre vacinas para crianças

 

As recentes mudanças no calendário de imunização das crianças adicionaram proteção contra o rotavírus, influenza sazonal e expandiu a proteção contra a hepatite A e contra a catapora.

 

Vacina contra o rotavírus para crianças

 

O rotavírus é o grande causador de gastroenterite em crianças. É uma das grandes causas de mortes de crianças no mundo.

 

A primeira vacina contra o rotavírus foi lançada em 1998, mas retirada do mercado menos de um ano depois devido ao risco de intussuscepção, o que ocorreu em 1 a cada 10.000 crianças vacinadas. Duas novas vacinas contra o rotavírus foram recentemente aprovadas para uso uma com vacina com cinco antígenos (RV5; RotaTeq), em 2006, e uma vacina com um antígeno (RV1; Rotarix) em 2008. Ambas utilizam o vírus vivo modificado, com aplicação oral. Contém diferentes antígenos e possuem calendários de administração diferentes – RV5 requer três dose, enquanto a RV1 requer duas doses.

 

A vacinação contra o rotavírus é um desafio por causa do tempo em que as doses têm que ser administradas. A primeira tem que ser dada depois da sexta semana de vida, mas não depois da décima quinta semana de vida, e a última dose tem que ser administrada antes do oitavo mês de vida, com o mínimo de quatro semanas entre as doses. È preferível usar o mesmo produto para terminar a série.

 

A eficácia da vacina em prevenir a gastroenterite causada pelo rotavírus no primeiro ano após a vacinação foi maior do que 80% em muitos estudos e aproximou-se dos 100% na prevenção de gastroenterite grave.

 

Os vacinados parecem ter uma taxa um pouco maior de diarréia e vômito nos 42 dias após a vacinação. Monitoramentos de segurança dos produtos que foram licenciados não mostraram um aumentos das taxas de intussuscepção com nenhum dos dois produtos.

 

A única contraindicação ocorre quando a criança é alérgica aos componentes das vacinas. Devem ser administradas com cuidado em pacientes imunossuprimidos, com gastroenterite aguda, com doença gastrointestinal preexistente e que sofrem intussuscepção prévia.

 

Vacina para a influenza sazonal (para as idades de 5 a 18 anos)

 

Gradualmente, é observado um movimento para a vacinação universal contra a influenza sazonal. Previamente, a vacinação era indicada para crianças com idade de seis meses até quatro anos; mas já há a recomendação de vacinação daqueles com 5 até 18 anos.

 

Dois tipos de vacina contra o vírus influenza sazonal: vacina influenza trivalente (TIV), que contém o vírus morto e é aplicado por meio de injeção, e a vacina influenza sazonal com o vírus vivo atenuado (LAIV), que é aplicado com um spray nasal. Ambas contêm os mesmo três antígenos da influenza sazonal, selecionados por uma equipe de expertos. A TIV está licenciada para aqueles com mais de seis meses de vida e a LAIV para os que têm idades de 2 até 49 anos.

 

Como a LAIV contém o vírus vivo atenuado, não deve ser aplicada em ninguém que possua doença crônica (incluindo aqueles com menos de cinco anos de idade e problemas respiratórios, aqueles com o sistema imunológico suprimido e aqueles com histórico da síndrome de Guillain-Barré), grávidas ou aqueles que têm contato direto com pessoas com o sistema imunológico suprimido. A injeção também é contraindicada para os que são alérgicos a ovo.

 

Crianças com menos de nove anos devem receber duas doses de cada tipo de vacina no primeiro ano que forem vacinadas. Aquelas que receberem apenas uma dose no primeiro ano que forem vacinadas devem receber duas doses no ano seguinte. Esta é uma pequena modificação da recomendação inicial que dizia que uma única dose deveria ser dada no segundo ano caso uma única dose tivesse sido aplicada no primeiro ano.

 

Vacina para a hepatite A nas idades de 12-23 meses

 

Uma vacina com a hepatite A inativa (HepA) foi licenciada em 1995; outra em 1996. As recomendações para os seus usos são sempre revistas, e o uso universalizado resultou numa expressiva redução da incidência de infecção pelo vírus da hepatite A.

 

A recomendação atual é que todas as crianças com idade de 12 a 23 meses sejam vacinadas. Além disso, em áreas com alta prevalência do vírus, a vacina deve ser aplicada em crianças mais velhas que não foram vacinadas antes. Outros grupos-alvo são aqueles que estão em alto risco para a hepatite A, incluindo viajantes para áreas endêmicas da doença, usuários de drogas ilícitas.

 

Vacina contra a catapora para as idades de 12-15 meses e 4-6 anos

 

Antes que a vacina contra a catapora fosse licenciada em 1995, só nos EUA foram reportados mais de quatro milhões de casos de infecção por catapora, resultando em milhares de hospitalizações e mais de 100 mortes. Hoje, a vacina é amplamente utilizada, com o nível de cobertura de 88%, e se provou ter a eficácia de 85%. O resultado foi uma redução acentuada da incidência de catapora e das hospitalizações e mortes decorrentes da doença.

 

Apesar do sucesso da vacina, o número de casos de catapora continua constante nos últimos anos, com surtos esporádicos que continuam a ocorrer, predominantemente nas escolas, mesmo nas escolas que tiveram altos índices de vacinação de crianças. Estes surtos estão relacionados a infecções em crianças que não foram vacinadas e também “surtos da doença” em crianças que foram vacinadas. Se uma pessoa que recebeu uma dose da vacina for exposta a catapora, o risco de contrair a doença é de 15%. Uma série de duas doses de vacina contra a catapora reduz o risco em cerca de 75%. Um surto da doença é, geralmente, mais fraco do que uma infecção em pessoas que não foram vacinadas, com poucas lesões na pele, menos sintomas e menos complicações. Medidas de controle que são recomendadas para não haver um surto da doença:

 

  • Duas doses da vacina contra a catapora para todas as crianças, com a primeira dose aos 12-15 meses de vida e a segunda aos 4-6 anos – o mesmo tempo para imunização contra o sarampo, a caxumba e a rubéola;
  • Duas doses da vacina contra a catapora, a segunda aplicada de 4 a 8 semanas após a primeira, em todos os adolescentes e adultos sem evidencias de imunização;
  • Uma segunda dose para aqueles que tomaram apenas uma dose;
  • Análise de imunização em mulheres grávidas e vacinação no pós-parto com duas doses àquelas que não estão imunes.

 

Atualização sobre as vacinas para adolescentes

 

Há um grande número de vacinas disponíveis e recomendadas para o uso de adolescentes. Elas incluem vacina contra o vírus HPV para garotas, vacina meningocócica conjugada quadrivalente (MCV4), toxoide tetânica combinada e toxoide difteria dose reduzida, e coqueluche acelular (Tdap). Todas estas são agora rotineiramente indicadas para as idades de 11 e 12 anos. A vacina contra o vírus influenza sazonal é recomendada a partir dos 18 anos.

 

Para a próxima década, uma vacina de reforço contra a catapora será recomendada para os adolescentes por causa da reduzida imunidade oferecida pela dose única. Adolescentes devem também receber uma dose da vacina contra a catapora se não foram devidamente imunizados na infância.

 

Vacina meningocócica conjugada (MCV4) para todas das idades de 11-18 anos

 

Recomenda-se a vacina MCV4 para todos nas idades de 11 a 18 anos na primeira oportunidade. Para aqueles que estão em alto risco de contrair o vírus (universitários calouros que vivem nos dormitórios de faculdades, recrutas, microbiologistas expostos ao vírus, viajantes ou residentes de países onde o vírus é endêmico ou epidêmico) e aqueles que foram vacinados tanto pela MCV4 quanto pela vacina contra a meningite (MPSV4), devem tomar uma vacina de reforço após três anos (se forma vacinados antes dos sete anos), e após cinco anos se forma vacinados após os sete anos de idade. Calouros que foram vacinados com a MCV4 não precisam de uma dose de reforço.

 

Há algumas evidências que a vacina MCV4 está vinculada a um pequeno risco para a síndrome de Guillain-Barré. Apesar deste risco não ter sido conclusivamente provado, um histórico pessoal para o desenvolvimento desta síndrome demanda cuidados na administração da vacina. Para aqueles que têm um histórico para a síndrome, mas também precisam se proteger contra o vírus, a alternativa é utilizar a vacina MPSV4.

 

Coqueluche: uma dose de reforço nas idades de 11-18 anos

 

A incidência da coqueluche no mundo vem declinando desde o lançamento da vacina nos anos de 1940. Mas ao contrário das vacinações preventivas contra a poliomielite, o sarampo, a rubéola, a difteria e o tétano que reduziram drasticamente o número destas doenças, o número de doentes com coqueluche, nos anos 2000, teve um leve crescimento.

 

Além disso, percentualmente, o maior número de casos agora ocorre em adolescentes e jovens adultos. Muitos não-imunizados ou crianças não-completamente imunizadas que desenvolveram a coqueluche foram expostas a esta doença por adultos. Como a doença não apresenta uma tosse específica nos adolescentes ela, geralmente, não é diagnosticada e, por isso, a sua incidência deve ser muito maior do que os casos reportados indicam.

 

Esta tendência de crescimento da doença em jovens e adultos causou uma preocupação nas entidades de saúde governamentais que levou ao desenvolvimento vacinas contra a coqueluche para esta faixa etária. Duas vacinas TDAP estão disponíveis: uma licenciada para pessoas nas idades de 10 a 64 anos (Boostrix), e outra para os que têm de 11 a 64 anos (Adacel). A recomendação é uma dose única de Tdap para aqueles com idades entre 11 e 18 anos, preferivelmente, aplicada entre os 11 e 12 anos.

 

Uma vacina de reforço da vacina toxoide tetânica combinada e toxoide difteria dose reduzida (Td) são recomendadas a cada 10 anos. Se um adolescene não recebeu a vacina relacionada a difteria-tétano ele deve tomar a respectiva série de doses da vacina, apenas uma delas deve ser a Tdap e as outras Td.

 

Vacinação contra o papiloma vírus humano (HPV) em meninas de 11-12 anos

 

O HPV é transmitido sexualmente e causa verrugas genitais, câncer do colo do útero e outros cânceres orais, anais e genitais.

 

O HPV é uma das contaminações, decorrentes do ato sexual, mais comuns do mundo. Uma pesquisa realizada, em 2003 e 2004, com mulheres de 14 a 59 anos descobriu que há uma prevalência deste vírus (de qualquer um dos tipos) em 26,8% delas. Aquelas entre 20 e 24 anos tiveram a maior prevalência, 44,8%. Aquelas entre 14 e 19 anos tiveram uma prevalência de 24,5%. Para que haja o completo benefício da vacina contra o HPV, ela deve ser aplicada antes que haja o risco de se adquirir o vírus, ou seja, antes do início vida sexual ativa.

 

Uma vacina quadrivalente contra o HPV (HPV4) foi licenciada em 2006 para o uso em meninas e mulheres de 09 aos 26 anos para prevenir cânceres, lesões precancerígenas e verrugas anais e genitais. Ela contém proteínas virais do HPV do tipo 6, 11, 16 e 18, que são os tipos, atualmente, responsáveis por 70% dos cânceres de colo do útero e 90% das verrugas anais e genitais.

 

A HPV4 se mostrou muito eficiente em mulheres com idades entre 16 e 26 anos que não foram expostas aos quatros tipos do vírus presentes na vacina. A eficácia nas mulheres que já tiveram ou tem o HPV ainda não é certa.

 

Os efeitos colaterais mais comuns da HPV4 incluem vermelhidão, dor e inchaço no local da aplicação da injeção, o que ocorre em 20% das que receberam a vacina. Há um risco de sofrer uma síncope imediatamente após a aplicação da injeção, por isso, um período de observação de 15 minutos é recomendado após a vacinação. Um estudo recente vinculou a HPV4 com tromboembolismo venoso, a taxa foi de 02 a cada milhão de doses. Mas, como muitas que receberam a vacina tomavam contraceptivos orais, esta vinculação não foi definitivamente provada.

 

A HPV4 é contraindicada àquelas que tiveram reações alérgicas a doses prévias da vacina ou àquelas que têm alergias aos seus componentes. A vacinação deve ser negada àquelas com doenças moderadas ou severas agudas.

 

As recomendações para a vacina HPV4 são:

 

  • Garotas com 11 e 12 anos devem ser vacinas com três doses;
  • As séries podem começar aos 09 anos de idade;
  • As que têm idades entre 13 e 26 anos e não foram vacinadas previamente devem receber uma dose da vacina;
  • Tanto o teste de Papanicolau quanto uma análise para saber se é portadora do vírus HPV não são necessários para se tomar a vacina;
  • A HPV4 pode ser tomada ao mesmo tempo em que outras vacinas apropriadas para cada faixa etária;
  • A vacinação não muda a indicação para testes para câncer do colo de útero;
  • As recomendações se mantêm iguais mesmo em casos de resultados anormais no teste de Papanicolau, resultado positivo em teste para HPV ou se a pessoas tiver verrugas genitais.

 

Duas vacinas novas vêm sendo desenvolvidas contra o HPV.

 

Uma vacina bivalente (HPV2) licenciada para mulheres entre 10 e 25 anos para a prevenção do câncer de colo de útero e de lesões precancerígenas. Ela contém antígenos contra o HPV-16 e o HPV-18, mas não provê proteção contra verrugas genitais.

 

A HPV4 tem sido utilizada também para uso em homens de idades entre 09 e 26 anos para a prevenção de verrugas genitais. Mas a decisão do se uso depende da escolha do médico e do paciente pesando os custos e benefícis.os.dico e do paciente pesando os custos e benef anos para a prevenças genitais.eres de 9 aos 26 anos para prevenir canceres   

 

Atualizações sobre vacinas para os adultos

 

Quatros vacinas têm sido, rotineiramente, recomendadas para os adultos:

 

  • Vacina contra a influenza sazonal a partir dos 50 anos;
  • Vacina contra o pneumococo (PPSV23) a partir dos 65 anos;
  • Vacina contra o herpes zoster a partir dos 60 anos;
  • Vacina contra a difteria e o tétano a cada 10 anos, com uma dose única da Tdap.

 

O resto do calendário para adultos são vacinas para reforços contra o sarampo, a caxumba, a rubéola, a catapora, as hepatites A e B e a meningite. É recomendado para aqueles em situação de risco tomarem as vacinas contra a influenza sazonal e contra o pneumococo antes dos 50 e 65 anos, respectivamente.

 

Uma dose da Tdap

 

Há a recomendação que uma dose única da Tdap no lugar de uma dose da Td para adultos de 19-64 anos como parte da dose de reforço contra o tétano e a difteria que ocorre a cada 10 anos. Além disso, uma dose única da Tdap deve ser utilizada em adultos que mantém contato com crianças com menos de 06 meses de idade. Mulheres grávidas devem tomar a Tdap antes da concepção ou após o parto do bebê, nunca durante a gravidez, se não tomaram a vacina. As pessoas que trabalham na área da saúde também devem ser vacinadas.

 

Vacina contra o herpes zoster para aqueles com mais de 60 anos

 

O herpes zoster causa grande morbidade em idosos. A vacina contra esta doença é produzida com o vírus com vida atenuada e requer apenas uma única injeção. Está licenciada para as pessoas com mais de 60 anos. Sua eficácia é de aproximadamente 50%.

 

As contraindicações a esta vacina incluem: reação anafilática à gelatina ou à neomicina, imunidade comprometida devido à doença ou à terapia de imunossupressão incluindo altas doses de corticoides, e tuberculose ativa.

 

Vacinação contra pneumococo estendido para fumantes e para asmáticos

 

Dois novos grupos receberam a recomendação para a vacina PPSV23: fumantes e asmáticos. Fumar oferece tantos riscos para pneumonia quanto a diabete e outras doenças crônicas que têm indicações para esta vacina. Uma segunda dose desta vacina é indicada 05 anos após a primeira dose para aqueles que tiveram a imunidade suprimida e anemia falciforme. Pessoas com mais de 65 anos devem receber uma segunda dose se foram vacinadas há mais de 05 anos previamente e antes de atingir os 65 anos.

 

Novos usos para a vacina contra a hepatite A

 

Uma vacina combinada para a hepatite A e hepatite B (Twinrix) recebeu aprovação para um calendário alternado de quatro doses (0, 7, 21 dias e 12 meses). Havia sido aprovada para um calendário de três doses de 0, 1 e 6 meses. O novo calendário alternativo permite maior proteção a viajantes que precisam sair em um período menor do que 1 mês.

 

Para os não-vacinados com grande exposição à hepatite A e para os que viajam para áreas com grande prevalência da doença e que não tinham tempo para duas doses completas da vacina contra a hepatite A, a única proteção disponível era a imunoglobulina. Este quadro mudou: a vacina contra a hepatite A pode ser utilizada em ambos os grupos. Entre as idades de 12 meses a 40 anos a vacina contra a hepatite A é preferida, para os com mais de 40 anos a imunoglobulina é a melhor opção, assim como para crianças com menos de 12 meses, para os imunossuprimidos e para os com doenças crônicas no fígado.

 

Para aqueles que viajam ou trabalham em países com níveis altos de hepatite A podem se proteger tanto com a vacina como com imunoglobulina. Uma dose única é suficiente para as pessoas saudáveis, com uma segunda dose no intervalo correto para completar a série. Para os menores de 12 meses, para aqueles que escolheram não receber a vacina e para os que são alérgicos à vacina devem usar a imunoglobulina.

 

Tradução revisada de: Vaccine update 2010: keeping up with the changes. Cleveland Clinic Journal of medicine. Volume 77, number 4. April 2010.



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